Voyage au pays de Gérousie : une exposition du musée AP-HP à Paris du 19 octobre au 15 juin 2008

De la politique d'assistance à la population âgée indigente à la séparation du sanitaire et du social

Plus d'un siècle a séparé les premiers principes d'une politique d'assistance pour remplacer les pratiques de charité par l'institution d'une "assistance obligatoire aux vieillards aux infirmes et aux incurables privés de ressources" (Loi du 14 juillet 1905). L'hospice sera retiré du champ sanitaire en 1970 par la loi portant réforme hospitalière qui a recentré l'action de l'Assistance Publique sur les vieillards exclusivement malades.

C'est vers la fin du 18ème siècle que de nombreux hommes politiques, médecins, philosophes, hommes de lettres tentent de poser clairement le problème de la misère sociale, puis d’énoncer des hypothèses de solutions pour la contrôler voire la résoudre. Beaucoup d’idées émises (nationalisation et centralisation des secours, financement des hôpitaux par un impôt, ateliers de travail, mutualisation des risques par l’assurance privée, séparation du sanitaire et du social à l’intérieur des hôpitaux) se heurtent à l’absence de structures et au vide de l’appareil réglementaire.
 
Les premiers signes d’une politique sociale en direction des la population âgée indigente apparaissent dans les travaux du Comité de Mendicité (1). Il définit les principes d’une politique d’assistance qui va remplacer les pratiques de charité : en premier lieu, « l’Assemblée nationale déclare qu’elle met au rang des devoirs les plus sacrés de la nation, l’assistance des pauvres dans tous les âges & dans toutes les circonstances de la vie… » ; le deuxième principe énonce les deux filières de secours :
« Art. 1er : Il y aura deux espèces de secours pour les vieillards & infirmes ; le secours à domicile ; le secours dans les "asyles"  publics.  Art. 2 : Le secours à domicile sera le secours ordinaire »

L’échec des premières mesures visant à la nationalisation de la gestion des hôpitaux entraîne une grave crise financière dès 1794 et conduit en 1796 à remettre à l’autorité municipale la charge et la conduite d’une politique à la fois sociale et sanitaire.
A Paris, le Conseil Général des Hospices (CGH) installé en 1801 est l'administration chargée de piloter cette politique. Elle inscrit au rang de ses priorités la création d’établissements spécifiques réservés à la vieillesse indigente. Parallèlement lui revient la gestion des bureaux de bienfaisance (créés en 1797) qui répartissent les secours à domicile. Cette priorité répond à deux objectifs : secourir une population âgée et pauvre, importante en terme d’échelle, en raison du statut de capitale de la ville de Paris (10.000 personnes dont 3.000 âgées de plus de 75 ans) et restructurer le parc d’établissements hérité de l’Ancien Régime qui accueillait indistinctement les malades quel que soit leur âge..

Très rapidement, les demandes d’admissions explosent : le placement en institution devient l’axe principal de la « politique de la vieillesse » engagée par le CGH, puis poursuivie par l’Assistance Publique à partir de 1849. Le poids de l’institutionnalisation qui se met en place révèle un grand vide à l’intérieur de la législation du travail : l’absence d’un droit à la retraite. 
Il faut attendre 1910 pour que soit votée la première loi qui généralise le principe d’un droit à la retraite pour les populations ouvrières et paysannes ; ce droit n’avait jusqu’alors été concédé par le patronat qu’à quelques branches du secteur industriel(2).
Le régime général de la retraite ne voit le jour, qu’en 1945, dans le contexte de la création de la Sécurité sociale.

Votée le 14 juillet 1905, la loi institue « l’assistance obligatoire aux vieillards, aux infirmes et aux incurables privés de ressources ». Les demandes d’admissions se multiplient obligeant désormais toutes les communes à réserver des places pour les candidats relevant de la nouvelle loi.
Malgré les mesures prises dès le début du siècle pour tenter de limiter le nombre des demandes d’admissions, l’encombrement devient un problème très difficile à résoudre : les bâtiments sont inadaptés à l’évolution de la population accueillie ; les candidats infirmes, incurables ou malades chroniques sont en effet reconnus prioritaires ; s’ajoute à cela le problème des effectifs « soignants » dans le contexte d’après-guerre et de crise économique où d’autres priorités empêchent l’institution hospitalière d’investir dans le secteur de la vieillesse.

Au lendemain de la seconde guerre mondiale, la situation se complique avec l’augmentation de la longévité. Dès 1948, afin de résoudre l’encombrement de ses établissements, l’Assistance Publique s’engage dans la gestion de 16 foyers-logements, puis en 1957, dans des actions de soins à domicile.
Pourtant, un grand nombre de vieillards relevant de l’assistance obligatoire reste en attente de places.

Le rapport Laroque, en  1962 (ainsi que d'autres études) oblige les pouvoirs publics à redéfinir les orientations d’une politique qui n’est cependant pas retenue comme une priorité : deux tendances se confirment, celle du foyer-logement et celle du maintien à domicile. Le placement en institution doit désormais rester « exceptionnel ».

Les Centres Hospitaliers et Universitaires sont créés par l’ordonnance du 30 décembre 1958. Ceci conduit l’Assistance Publique à adapter ses infrastructures aux exigences de ce nouveau statut qui l’oblige à mener de front les trois missions nouvellement définies : le soin, l’enseignement, et la recherche.
Les évolutions sociales, technologiques et le progrès médical imposent de mener des transformations telles que l'action ne peut se faire sur tous les fronts.
Le secteur réservé à la vieillesse est mis en balance avec d’autres des disciplines de pointe : pédiatrie, réanimation , notamment.

La loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière retire l’hospice du champ sanitaire et recentre l’action de l’Assistance Publique sur les vieillards exclusivement malades. Deux ans plus tard, 11 fondations et maisons de retraite dédiées aux valides sont remises au Bureau d’Aide Sociale de la Ville de Paris Les dernières années du 20ème siècle sont marquées par la volonté au niveau de l’AP-HP de rattraper le retard accumulé, en achevant la modernisation des établissements, en renforçant les effectifs et leur qualification et surtout en augmentant le nombre de lits afin d’éviter le recours à des hospitalisations loin de Paris.

Aujourd'hui, l'AP-HP se recentre sur le soin, sa vocation première et développe une offre graduée et adaptée aux malades âgés. La mise en place d'itinéraires de prise en charge en collaboration avec les CLIC, les réseaux de gérontologie et les EHPAD permet la continuité des accompagnements.

1 Créé en 1789 par La Rochefoucauldt-Liancourt, le Comité de mendicité était chargé de mettre en place une politique
conforme aux grands principes énoncés dans la Déclaration des droits de l’homme.
2 Ces concessions apparaissent au cours de la deuxième moitié du XIXe siècle dans les secteurs de la métallurgie, des
mines et du textile. Sur un autre plan mais à la même époque, apparaissent les sociétés de secours mutuels ; le principe de
la cotisation volontaire restait cependant inaccessible aux individus percevant un salaire misérable.

AP-HP/FG
mis à jour le 27/09/2009

Lire les autres chapitres de cet article :

1) Le grand âge en institution depuis 200 ans
2) La Gérousie ? Un pays ? Un voyage ?
4) De la gérocomie à la gériatrie
5) Le droit à la retraite : un peu d'histoire
6) Du secours aux vieillards à la reconnaissance de la gériatrie : rétrospective
7) L'accompagnement et le soin des personnes âgées à l'AP-HP aujourd'hui
8) Le saviez-vous ?

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