Réseaux et filières

L'accompagnement de la vieillesse, des pathologies éventuelles, des handicaps, des fragilités, demande un travail en réseau.

Les points clés des filières et réseaux :

 - L'évaluation multidimensionnelle proposant l'ouverture de droits à des prestations (APA), l'aménagement du logement, l'étude de plan d'aide...
Cette évaluation sera réalisée et révisée (périodiquement) avec tous les acteurs, la personne accompagnée restant prioritaire. Elle permettra de centraliser les données, partager les points de vue.

- La connaissance de l'offre de services : professionnels médicaux et médicaux-sociaux, maisons de santé, services à domicile, accueils intermédiaires (de jour, de nuit, temporaire), établissements plus ou moins médicalisés, les services hospitaliers (urgences spécialisées...)

- La coordination des acteurs souvent effectuée aujourd'hui avec plus ou moins de facilité par l'entourage, la famille.

Des réseaux génrontologiques existent (cf Fédération nationale des réseaux) ou se lancent (appels à projet CNSA...). La mise en oeuvre de filières de réponses, de services qui se connaissent, qui travaillent ensemble, demande de réèls investissement dans la dynamique et la coordination locale (on peut parler comme les anglo-saxons de "care management" : "management du prendre soin"). Ce travail de mise en commun des compétences, ce partage des informations demande des lieux (maisons de santé, CLIC, maison départementale du handicap), du temps à rémunérer (forfait - paiement à l'acte), des indicateurs de performance. Par exemple, la MSA a montré que les personnes âgées  au sein de ses réseaux étaient mieux suivies qu'en dehors (traitements, examens non redondants, optimisation des hospitalisations etc.).
La dynamique de la dotation nataionale des réseaux est à relancer selon un dernier rapport de l'IGAS.

Les questions restent encore posées mais les expériences fleurissent. Merci de nous en faire part pour qu'elles soient relayées aux internautes et inscrites dans notre annuaire de solutions locales.