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La coordination à domicile : d'en parler … à le faire ! Un modèle réinventer, pour quoi faire ?


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Le titre est intéressant ! C’est celui qu'a  choisi  la Société Rhône-Alpes de Gérontologie pour sa 79° journée régionale à Bourg en Bresse.
Il parle d’un modèle : est-ce modelé, modélisable, faut il prendre  modèle sur un concept, une illusion ou une réalité à réinventer ?
C’est donc qu’elle a déjà été inventée la coordination ! Heureusement qu’il y a des dinosaures pour nous parler.


Ça doit avoir des vertus, la coordination, pour que depuis tant et tant de temps, elle nous tienne encore en haleine.
Alors, ça fait parler, ça fait faire des kilomètres, ça se réinvente en permanence ; je me souviens du discours de clôture de l’année internationale des personnes âgées, prononcé par Martine Aubry, au moment où elle venait d’inventer la poudre coordinatrice du joli nom de CLIC, c’était l’invention du siècle ! Elle en était toute contente, et nous, dans la grande salle tout consternés, comme si on n’avait rien fait avant, on avait l’impression de recevoir une claque.
Mais alors, pourquoi on en parle encore, outre la conviction que la vie est un éternel recommencement, qui n’est jamais acquis pour toujours, qu’il faut toujours reprendre l’ouvrage sur le métier et y mettre du cœur !

C’est que, c’est bien simple, c’est compliqué ! Alors on va essayer, par l’exemple de la vie aidée et soignée à domicile, de comprendre pourquoi c’est compliqué.
Parfois, juste en en parlant, ça peut permettre d’avancer ; c’est pour cela que les gens se réunissent. Quelques clefs, en tout cas, celles que j’ai pu découvrir, à la fois par mon expérience professionnelle, également par les études auxquelles j’ai contribué, mais aussi, l’avancée en âge aidant, par mon expérience familiale personnelle.

1er  Point - Les acteurs du domicile sont nombreux, les sources de financement fragmentés, les logiques institutionnelles ou professionnelles placées dans des univers qui ne se rencontrent pas. A cela se rajoute un contexte qui touche tous les acteurs – celui de la réforme, de la révolution réglementaire (qui ne s’arrête plus, lancée comme elle est), de la complexification des systèmes, du financement, de la qualité, des référentiels et des bonnes pratiques…
Dans le même temps, à domicile, les personnes en situation de besoin d’aide ont  à faire au même moment on a des moments différents, à de multiples acteurs, et donc à de multiples logiques. Quelques exemples.

Les institutions sanitaires
– Depuis quelques années elles sont incitées à retrouver leur mission initiale, celle de soigner ! Pour appuyer cette redéfinition, la tarification à l’activité dite, dite T2A permet de financer les actes de soins,  ainsi que le prix de séjour de la personne soignée ; mais plus elle reste dans l’institution de soins, moins cette dernière est rémunérée. Donc, à peine soignées, opérées, les personnes retournent à leur domicile – Il en est de même, du reste avec l’hospitalisation à domicile, dite HAD.
Alors, dans les structures de ville, les services d’aide et de soins à la personne, les professionnels libéraux  doivent, dans un temps record, sans beaucoup de temps pour s’y préparer, s’adapter parfois sans informations, sans contexte – coordination ?

Les services d’aide, de soins et d’accompagnement à domicile gèrent des places en soins, forcément limitées, interviennent le plus souvent 7 jours sur 7, et sont priés d’intervenir le soir chez les personnes ayant besoin d’aide au repas, aux soins et d’aide au coucher ; ils ont à faire avec les lois du travail, les roulements, les secteurs, les kilomètres…
Ils ont à faire avec la qualification du personnel, de plus en plus indispensable ! Ils doivent trouver, en 2 temps/3 mouvements la bonne personne, au bon endroit et en plus, on leur demande d’envoyer toujours la même professionnelle. C’est normal en effet que la même personne travaille le matin, le midi, le soir, les dimanches et jours fériés, pendant les congés, et aussi pendant les périodes de maladie !
En outre, les nouveaux services à domicile nés de la loi Borloo, dans un contexte très concurrentiel, se présentent davantage comme des sous traitants que comme des partenaires et acceptent souvent d’intervenir « au pied levé ». Ca questionne sur les pratiques, sur le sens du concept d’acteur et aussi sur le contenu de la coordination.

Les libéraux. Comme le dit leur statut, ils sont libéraux, le revendiquent, c’est normal, logique. Ils sont rémunérés à l’acte, ne sont pas payés pour participer à des temps de coordination (les salariés non plus d’ailleurs, quand ils vont à des réunions à 20h30 le soir pour travailler avec les libéraux !).
Si l’on prend l’exemple de la liberté de prescrire, l’actualité récente nous raconte l’histoire d’injonctions contradictoires : le PLFSS prévoit l’inclusion des médicaments – ainsi le libéraux vont prescrire des médicaments (les médecins coordinateurs n’en ont pas le droit) et l’établissement ne pourra pas payer ! Mais la liberté de prescrire est sauvée. Coordination ?

Les personnes aidées et leurs familles : aidés, aidants, patients, usagers, bénéficiaires, clients, consommateurs etc. Ils sont divers, ont des attentes différentes. Alors la coordination dans tout cela ?

Ça donne de petites phrases ...
« L’hôpital fait sortir les personnes dans des états de santé non compatible avec le domicile, ils ne préviennent pas des sorties » ; « Les services à domicile changent tout le temps le personnel. Ils n’ont jamais de places en soins ; les personnels ne sont pas formés, une aide à domicile a volé la mère de ma voisine – les services de soins à domicile prennent la place des infirmières libéraux » « Le Kiné vient faire la rééducation pendant la toilette, le médecin n’écrit pas dans le cahier de liaison…les infirmières libérales bâclent les toilettes  quand elles la font » ! Coordination ?

2ème point - Le remaniement des champs des compétences entraîne des guerres de légitimité laissant peu de place à la coordination des acteurs.
A titre d’exemple, les compétences confiées aux équipes médico-sociales des Conseil Généraux ou aux équipes des maisons départementales des personnes handicapées ont parfois du mal à se coordonner !
Entre les équipes d’évaluations, les CLIC, les réseaux, les institutions sociales et médico-sociales que de recoupements, de juxtapositions, d’incompréhensions. Il y a une sorte de drôle de courant qui circule – les uns prescriraient, les autres sous-traiteraient ?
Rien, non vraiment rien de propice à une position d’acteur et d’acteurs, responsables et co-responsables, co-constructeurs d’une réponse négociée avec et pour les personnes concernées.
Un ciment à re-trouver et re-fonder, à re-construire.

Alors comment s’en sortir ?
En retrouvant le chemin de ce qui nous lie et non celui qui nous délie. Alors, si on re-partait des personnes ayant des difficultés de vie ; si on se re-connaissait réciproquement sur nos compétences à la fois respectées, coordonnées et additionnées, peut-être pourrions nous parler de coordination.
En faisant que les talents des uns et des autres, au lieu de se faire de l’ombre, s’éclairent mutuellement.
L’évaluation individuelle des situations multidimensionnelle est une bonne illustration. Elle permet à chacun d’y exercer son art, dans une vision globale et partagée ; elle permet à tous de prendre l’attache des personnes dans leur histoire et cadre de vie, dans leurs attentes et leurs désirs, dans leurs difficultés à prendre en compte sa dépendance à autrui pour les activités les plus simples de la vie quotidienne.
Le médecin, l’infirmière, le travailleur social, le Kiné, le Monsieur ou Madame lutte contre la maltraitance, le psychiatre ...  Il y a de la place pour tous et pour chacun.
Alors, connais tes partenaires comme tu te connais !
Respectes les comme tu souhaites être respecté !
Reconnais leurs compétences comme  tu connais si bien les tiennes.
Et surtout, surtout, apprends à travailler avec les autres à partir de ce qui lie et de ceux qui nous lient !

Allez, courage, retroussons nous les manches, la coordination est au bout du chemin. Elle est même le minimum minimorum que nous devons aux personnes qui nous font confiance !

Alors, on s’en re-parle ?


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