Polymédication et iatrogénèse chez la personne âgée

Les personnes âgées sont plus particulièrement exposées aux accidents iatrogéniques favorisés par la polymédication et les posologies excessives. Les pathologies iatrogéniques représentent entre 5 et 10 % des motifs d’hospitalisation après 65 ans et plus de 20 % d’entre eux après 80 ans.

Elles sont également à l’origine d’un coût économique élevé résultant d’une augmentation des dépenses pharmaceutiques et des coûts générés par ses conséquences (hospitalisation). La plupart de ces conséquences sont évitables si l’on identifie au préalable : les malades, les situations et les médicaments à risque.

Il faut être vigilant quant aux différents signes cliniques pouvant faire penser à une pathologie iatrogène : les chutes sont une des « marques de fabrique » de la pathologie iatrogénique, la perte d’équilibre, une altération de la vigilance, un syndrome confusionnel, des troubles gastro-intestinaux, des troubles du rythme, des troubles du goût et de l’appétit… Des malaises ou des syncopes peuvent la conséquence d’une hypotension artérielle hypostatique secondaire à un traitement anti-hypertenseur mal adapté ou d’interactions médicamenteuses.

Attention aux facteurs favorisants comme l’automédication, les erreurs de prise, la déshydratation, la dénutrition… Il est important de connaître l’ensemble des médicaments prescrits par les différents médecins (généralistes, cardiologues, dermatologues, pneumologues…), et de les en informer.

Les médecins doivent s’informer sur les effets indésirables et les interactions médicamenteuses engendrées par les médicaments qu’ils prescrivent. Toute prescription doit être expliquée au malade en s’assurant qu’elle est bien comprise et acceptée. Il faut informer le malade et son entourage sur les effets indésirables, les accidents éventuels, les risques d’un sevrage brutal et améliorer la communication entre les différents prescripteurs.

Il faut, souligne le professeur Jeandel : « savoir prescrire et déprescrire, pour mieux represcrire ».

Savoir « déprescrire » est aussi important que savoir prescrire.

Il faut aussi acquérir le « réflexe iatrogène » : c’est à dire, considérer tout nouveau symptôme comme un effet indésirable possible.

« Tout ce qui peut resocialiser une personne âgée malade, maintenir son autonomie et sa qualité de vie est important, mais ne passe pas obligatoirement par la prescription de médicaments », conclut le professeur.

Les principes de la prescription thérapeutique

Le professeur Claude Jeandel reprend les principes généraux de la prescription thérapeutique : de nombreux handicaps des personnes âgées et les multiples prescriptions médicamenteuses qui en découlent concourent à une augmentation inévitable des risques médicamenteux. La recherche d’une pathologie iatrogène doit être systématique dans toute nouvelle démarche médicale.

Connaître la maladie

• Poser le diagnostic exact dans la mesure du possible. L’absence de diagnostic précis conduit à ne traiter approximativement que des symptômes et à multiplier les prescriptions médicamenteuses et les risques d’effets indésirables.
• Evaluer le degré de gravité potentielle (enjeu vital, retentissement sur la qualité de vie) de la maladie nouvelle et de l’ensemble des affections du malade. Quelles sont les maladies dont le traitement devient moins important en fonction de leurs risques ou des plaintes du malade.

Connaître le malade

• Apprécier les priorités du malade qui ne sont pas toujours superposables à celles du médecin. La plainte du malade, si elle est négligée, peut conduite à une automédication.
• L’état cognitif et le mode de vie du malade peuvent influer sur l’observance du traitement : vit-il seul à domicile ou en institution ? Quel est son entourage familial ? L’évaluation de la capacité et de la disponibilité de l’entourage à assister le malade âgé est importante.
• Rechercher attentivement une automédication (aspirine, laxatifs, vitamines).

Connaître le traitement envisagé

La thérapeutique ne se limite pas à la prescription médicamenteuse : il peut être préférable d’adopter une solution non pharmacologique si elle est pertinente.

• Choisir si possible les médicaments pouvant concourir au traitement de plusieurs maladies.
• Eviter le double emploi en repérant tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, qui contiennent le même principe actif ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes.
• Adapter la posologie du produit à l’âge et au métabolisme du médicament. Commencer par des doses faibles. La posologie sera ensuite augmentée en fonction de la tolérance.
• Limiter le nombre de médicaments et le nombre d’administrations, avec des heures d’administration facilement mémorisables. Le recours à un pilulier peut être utile.
• L’évaluation régulière du traitement est particulièrement importante chez la personne âgée. Elle peut conduire à adapter la posologie, voire à arrêter un traitement. Le traitement est-il bien toléré ? Son action est-elle insuffisante ou excessive ? Le contexte clinique a-t-il évolué ? L’indication est-elle modifiée ?