Evaluation HAS : cinq étapes pour se préparer à la méthode du traceur ciblé

A la différence de l’audit système, la méthode associée au chapitre 3 du référentiel (l’établissement), qui vise à évaluer l’organisation de l’ESSMS, le traceur ciblé part du terrain pour remonter vers le processus.

« La méthode est centrée sur l’entretien avec les professionnels, idéalement en équipe pluridisciplinaire ou interdisciplinaire, pour évaluer la mise en œuvre réelle des processus et des protocoles sur le terrain, ainsi que le niveau de maîtrise des thématiques », précise Cécile Barre.

Mais il faudra étayer les affirmations par des documents, des éléments de preuve factuels. Pour préparer au mieux la visite d’évaluation du chapitre 2, elle propose une démarche en cinq étapes.

Cécile Barre conseille de faire prendre connaissance à l’équipe du référentiel suffisamment en amont de l’évaluation pour identifier les thématiques mal connues et les critères qui ne sont pas tracés.

D’autant que le chapitre 2 compte sept critères impératifs, portant sur des notions pas toujours maîtrisées comme la protection des données ou le droit à l’image.

Identifier ces manques permet de mettre en place des actions correctrices, et de ne pas être pris au dépourvu le jour J.

Autre avantage : bien connaître le référentiel aidera les professionnels à donner des réponses précises à l’évaluateur, un gain de temps pour tous.

Il s’agit ici d’établir un diagnostic : les processus existent-ils ? Sont-ils appliqués ? Quid de la traçabilité ?

Par exemple, si des groupes de parole favorisant la libre expression des personnes accompagnées sont mis en œuvre (critère 2.2. 4, impératif : Les professionnels respectent la liberté d’opinion, les croyances et la vie spirituelle de la personne accompagnée), un compte rendu est-il rédigé et archivé ?

On l’a vu, dire « on le fait » ne suffit pas : il faut apporter la preuve que les processus sont appliqués. Cécile Barre suggère de préparer les documents et autres éléments critère par critère, et de prévoir un mode de partage d’information qui permet d’extraire facilement les documents pertinents.

Lors de l’entretien, prévoir un accès au logiciel qualité et aux dossiers de soins pour pouvoir montrer les éléments de preuves immédiatement facilite les échanges.

Enfin, elle recommande de nommer l’un des membres du groupe interrogé documentaliste, pour centraliser l’apport des preuves.

Dans ce but, il faut s’assurer bien sûr qu’elles soient en adéquation avec le critère auquel elles correspondent, mais aussi que les dates (de création/mise à jour/validation) soient précisées, et qu’elles soient clairement associées à l’établissement ou au service évalué (un document générique ne suffit pas).

Il faudra aussi veiller à la nomenclature : chaque élément, document doit être désigné de manière précise et uniforme.

Il sera composé idéalement de 6 à 7 professionnels, en incluant les métiers impliqués pour chaque thématique.

Par exemple, si le médecin coordonnateur est chargé du recueil des directives anticipées (critère 2.7.1 : Les professionnels recueillent et tracent les volontés de la personne sur son accompagnement de fin de vie et ses directives anticipées, selon des modalités adaptées), il doit être présent.

Il ne faut pas oublier non plus les personnels administratifs, pour tous les critères en lien avec le contrat de séjour.

Attention, l’évaluateur peut s’opposer à la présence d’un professionnel s’il fait partie de la direction ou de l’encadrement. Mais il est possible de lui communiquer la liste des membres du groupe en amont, précise Cécile Barre, pour s’assurer que sa composition convient.

Dernier conseil, s’assurer de la motivation des membres du groupe.

Revoir le webinaire Méthode Traceur ciblé : bien se préparer à la visite d’évaluation - Décryptage par une évaluatrice ESSMS