Aller sur la navigation Aller au contenu principal Aller sur la recherche

Os et articulations - Au sommaire de ce dossier

Temps de lecture 19 min

0 commentaires

Au sommaire de ce dossier

L’arthrose

L’arthrose est une maladie dégénérative très répandue qui touche, à 65 ans, 8 hommes sur 10 et 7 femmes sur 10. A 80 ans, quasiment 100 % des personnes âgées sont concernées.

Description

L’arthrose commence par un amincissement progressif du cartilage articulaire associé à des fissures. Par endroits, le cartilage va disparaître et laisser l’os à nu. On peut considérer l’arthrose comme une usure articulaire. Chez certaines personnes l’arthrose va toucher l’ensemble des articulations et en particulier les mains, les hanches, les genoux, les chevilles et bien sûr la colonne vertébrale (rachis). Les articulations des mains et des poignets sont le siège habituel de l’arthrose.

Conseils : à un stade précoce de la maladie, on peut se contenter de simples conseils d’hygiène de vie, comme d’éviter les mouvements brutaux, de mettre au repos les articulations après un effort, de soulever et maintenir les objets lourds avec les avant-bras plutôt qu’avec les mains. Les douleurs pourront être soulagées par des compresses chaudes. En cas de poussées évolutives, le recours à des anti-inflammatoires non stéroïdiens peut apporter un certain réconfort.

Les douleurs de l’arthrose

L’arthrose engendre des douleurs fortes et prolongées. Le rachis cervical (zone du cou) est une partie de la colonne vertébrale extrêmement sensible et fragile du fait de sa grande mobilité. Dans cette zone, l’arthrose peut prendre plusieurs aspects. Les douleurs rachidiennes sont l’expression la plus simple de l’arthrose.

  • La névralgie cervico-brachiale peut se manifester par des douleurs cervicales plus ou moins associées à des irradiations dans l’épaule, le bras, l’avant bras et la main. Elle est due à des excroissances osseuses (ostéophytes exubérants) qui vont venir comprimer une racine nerveuse. Le traitement passe par une immobilisation (minerve), la prise d’anti-inflammatoires et d’antalgiques. La kinésithérapie pourra favoriser la guérison par des massages et des tractions douces.
  • Les lombo-sciatiques ont la même origine, mais au niveau du rachis lombaire. Les principes du traitement sont identiques. Ces troubles sont accentués par les scolioses, hypercyphoses ou lordoses qu’il convient de traiter par une rééducation adaptée.
  • L’insuffisance vertébro-basillaire provient de la compression d’une artère vertébrale par des excroissances osseuses. Cette compression est favorisée par certaines positions de la tête. La compression de l’artère diminue le flux sanguin cérébral et peut provoquer une sensation de malaise, voire des vertiges pouvant aller jusqu’à la chute. Le Doppler des vaisseaux du cou fera le diagnostic en s’aidant de manoeuvres posturales. Le traitement consiste en une mise au repos du rachis cervical (éventuellement par minerve) et la prise d’antiinflammatoires non stéroïdiens. Les tractions et autres manipulations sont dans ce cas formellement prohibées.
  • L’arthrose de la hanche (coxarthrose) est fréquente chez la personne âgée. Elle peut rapidement devenir invalidante de par les troubles de la marche et les difficultés à monter et descendre les escaliers qu’elle entraîne. Il faudra préférer s’asseoir sur des sièges hauts et fermes et lutter contre toutes les attitudes en flexion. Une canne peut être utile (du côté opposé à la lésion) afin de décharger l’articulation. Les séances de rééducation en piscine sont très efficaces. La décision d’une intervention chirurgicale (prothèse totale de hanche) doit être prise précocement pour éviter une trop grande ankylose de la hanche, préjudiciable en post-opératoire. Cette intervention peut se pratiquer sans anesthésie générale et les résultats en sont souvent remarquables.
  • La gonarthrose touche les genoux et évolue sur plusieurs années. Les premiers signes en sont une difficulté à passer de la position assise à la position debout et à monter les escaliers (craquement dans le genou). Puis, à la destruction des cartilages fémoro-tibiaux va s’associer celle des ménisques. Le stade ultérieur étant la destruction du compartiment interne ou externe du genou entraînant alors une déformation de l’articulation.La position assise et les talons hauts aggravent les douleurs. Une rééducation du genou et des séances en piscine sont efficaces. La chirurgie du genou, en revanche, est souvent décevante et ne doit être réservée qu’aux cas désespérés.


Retour au sommaire

Les rhumatismes non articulaires

Le syndrome épaule-main survient généralement après une hémiplégie, un infarctus du myocarde ou à la suite d’une fracture. L’origine n’est pas encore bien connue.

Description

Ce syndrome se caractérise par des douleurs diffuses et imprécises du membre supérieur. La main peut être inflammatoire, avec oedème et l’épaule douloureusement limitée dans ses mouvements. Des troubles de la nutrition des tissus (peau, ongles) peuvent ensuite apparaître. La guérison survient généralement spontanément au bout d’un an avec parfois des séquelles (atrophie et contracture).

Traitement

La kinésithérapie est certainement l’un des meilleurs moyens d’éviter ces séquelles. Certains y associent des traitements corticoïdes. La rupture des ligaments de la partie supérieure de l’épaule (coiffe des rotateurs) survient le plus souvent après un effort minime, parfois même passé inaperçu. Elle se caractérise par une impossibilité de réaliser des mouvements tournés vers l’extérieur (abduction).

Lorsque la rupture est incomplète, une immobilisation, suivie d’une rééducation, peuvent aboutir à la guérison. En cas de rupture complète du ligament, certains préconisent la chirurgie, bien que les résultats ne soient pas toujours très favorables.


Retour au sommaire

Le syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien naît de la compression du nerf qui rejoint le poignet à travers le canal carpien. Le canal carpien est un défilé rigide de la face antérieure du poignet qu contient les tendons et le nerf médian. Ce nerf médian innerve les trois premiers doigts de la main. Toute anomalie du contenant ou du contenu du canal carpien peut entraîner une compression du nerf médian dans le canal.

Description

Le syndrome s’exprime par des picotements, un engourdissement, des fourmillements voire des décharges électriques. Il oblige le malade à mobiliser sa main, les gestes les plus fréquents étant de secouer la main comme pour agiter un thermomètre ou de laisser pendre le membre atteint. Le malade dit parfois que sa main lui semble gonflée, engourdie, endormie, morte, que sa circulation semble arrêtée, qu’il se sent maladroit.

Traitement

Le médecin recherchera une hypothyroïdie, un diabète ou une inflammation des tendons (synovite) qui peuvent être associés au syndrome du canal carpien. Le traitement consistera en un premier temps en des infiltrations (pas plus de trois), qui la plupart du temps, soulageront le patient, mais de façon provisoire seulement. Le traitement curatif sera plutôt chirurgical (décompression du nerf en sectionnant le ligament antérieur du carpe).


Retour au sommaire

Le doigt à ressaut

Le doigt à ressaut désigne un nodule à l’intérieur du tendon qui va faire obstacle à l’articulation du doigt. Ce nodule est engendré le plus souvent par une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur.

Description

La personne qui entreprend de plier ou étendre le doigt a le sentiment que son mouvement bute sur un obstacle. A un stade plus avancé le doigt est bloqué en flexion au point que l’aide de l’autre main est nécessaire pour le débloquer, cette manoeuvre étant souvent douloureuse. Lorsque le phénomène est ancien et évolué il peut déjà s’accompagner d’une raideur articulaire qui ne reculera pas sans un traitement spécifique.

Origine

Elle est le plus souvent rhumatismale. Dans d’autres cas, l’inflammation tendineuse est liée à des gestes mécaniques répétitifs. Un doigt à ressaut peut aussi apparaître après la cure chirurgicale d’un syndrome du canal carpien sans toutefois en constituer une complication. Dans des cas plus rares, le doigt à ressaut fait suite à une plaie partielle d’un tendon fléchisseur. Il existe une forme particulière de doigt à ressaut, congénitale, se révélant dans le petite enfance.

Traitement

Au début, le traitement est médical et procède par filtration de corticoïdes en regard du nodule. L’efficacité est rapide mais souvent temporaire. Les infiltrations ne peuvent être répétées plus de trois fois, car la cortisone peut fragiliser le tendon et entraîner une rupture secondaire. Les infiltrations doivent dans tous les cas être de réalisation technique rigoureuse.Le traitement chirurgical peut être proposé en première ou seconde intention. L’opération est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire. Elle consiste, par une incision minime de quelque centimètres à proximité du pli de flexion palmaire, à ouvrir partiellement la gaine (poulie) du tendon fléchisseur. Il s’agit d’un geste rapide, non douloureux. Il est habituellement radical et définitif.


Retour au sommaire

La tendinite de De Quervain

La tendinite de De Quervain est une inflammation des tendons du pouce près de l’articulation du poignet. Elle frappe surtout les femmes après 50 ans.

Description

C’est le frottement et les micros traumatismes répétés au niveau de ces tendons contenus dans une gaine étroite qui créent une inflammation tendineuse. L’irritation débute souvent à l’occasion d’un changement d’activité ou d’un choc. Elle s’entretient ensuite d’elle même par les frottements des tendons qui augmentent de volume dans une gaine qui elle est rigide et inextensible.

Traitement

Il est d’abord médical. Les infiltrations locales de cortisone, les anti-inflammatoires et les attelles d’immobilisation (orthèse) ont souvent un effet favorable mais parfois passager. En cas de persistance des douleurs et d’aggravation de la gêne fonctionnelle, il est raisonnable d’opérer.

L’intervention chirurgicale consiste à inciser la gaine qui enserre les tendons. Agrandir cette gaine permet de réduire les frottements, source de douleurs. Les tendons retrouvent ensuite spontanément leur calibre normal. L’opération est faite le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Les résultats sont habituellement bons.


Retour au sommaire

L’ostéoporose

L’ostéoporose est une maladie qui se caractérise par la diminution progressive de la part de calcium des os. Les os deviennent poreux et le risque de fracture augmente, surtout à la hanche, au poignet et à la colonne vertébrale. La douleur et la déformation s’installent, pouvant causer l’invalidité et la perte d’autonomie chez certaines personnes. Chaque année en France, 400 000 femmes atteignent l’âge de la ménopause et 160 000 souffriront avant la fin de leur vie d’une fracture ostéoporotique.

Prévention

En l’absence de traitement, le risque de voir les complications de fractures se multiplie.
Les tassements vertébraux sont à l’origine de troubles statiques importants (déformation de la colonne vertébrale) et de douleurs chroniques. Le tout impliquant des retentissements importants sur la qualité de vie.

L’ostéoporose ne présentant pas à son début de signes cliniques, les premières douleurs sont signes d’un stade avancé et de complications. D’où l’intérêt d’un dépistage précoce.

Les mesures générales pour prévenir l’ostéoporose : une bonne hygiène de vie

  • une bonne alimentation riche en calcium et en vitamine D pour augmenter les apports calciques (> à 1 200 mg / jour) avec des produits laitiers, des eaux riches en calcium :
    - Privilégier les produits laitiers (lait, fromage, crème fraîche, yaourt…), de préférence non écrémés, et en introduire aux 3 repas principaux. La palette des produits laitiers est vaste, il est simple de combiner alimentation saine et plaisir de manger !
    - introduire les produits laitiers dans les accompagnements et les assaisonnements, comme opter pour la sauce béchamel avec ses légumes ou une sauce au yaourt pour les crudités : adapter ses habitudes alimentaires n’est pas forcément contraignant, pour peu que l’on essaie d’être créatif !
    - La vitamine D, quant à elle, joue un rôle important dans l’absorption du calcium. Généralement, l’alimentation a des apports faibles en vitamine D nécessairement présente dans les poissons gras (saumon, sardine, hareng, huile de foie de morue…) et les produits laitiers non écrémés.

Exemple de menu adapté :
Un bon régime alimentaire contribue à préserver le capital osseux. Voici un exemple d’un régime alimentaire qui rapporte les 1 000 à 1 200 mg de calcium par jour nécessaires pour lutter contre l’ostéoporose.

Petit déjeuner :
1 bol de lait ou autre laitage
Pain ou céréales
Beurre confiture ou miel

Déjeuner :
Crudités
Viande, poisson ou oeufs 150 g
Fromage
Pain
1 verre d’eau
Légumes verts
Fruit
N .B. : 5 portions de fruits et de légumes équivalent à 250 mg de calcium

Dîner :
Crudités ou potage de légumes
Céréales
Laitage
Fruit
Pain
1 verre d’eau
N.B. : Ne pas oublier de consommer une eau riche en calcium (1 litre au moins par jour)

  • encourager l’activité physique : exercices physiques avec appui au sol, marche à pied, vélo, natation, jeux de balles, gymnastique douce (1÷2 heure, 3 fois par semaine)

  • réduire le risque de chutes ou leurs conséquences (protecteurs de hanche)
    - Travailler sa souplesse, notamment au niveau des chevilles
    - Insister sur la tonicité musculaire, surtout au niveau des jambes
    - Disposer de « bons réflexes » renforcés par les jeux de balles, souvent
    réalisés en groupe. L’avantage réside dans le fait qu’on est dans l’impossibilité de deviner quand et à qui la balle va être lancée.
    - Avoir un bon équilibre (s’appuyer sur un seul pied, exercices les yeux
    fermés…)
    - corriger ou prévenir l’insuffisance en vitamine D
    - réduire la consommation d’alcool et de tabac (la surconsommation est un facteur de risque)

  • Quelques précautions :
    - Modérer sa consommation de caféine (moins de 2 tasses de café par jour) et d’alcool. Leur consommation entraîne un risque de perte osseuse et d’équilibre.
    - Avoir une alimentation riche en calcium, vitamine D et peu salée.
    - Ne pas sauter de repas, faire 3 repas par jour et éviter de grignoter.
    - Ne pas fumer .
    - Ne pas consommer de protéines en excès (viande, poisson, oeuf en trop grande quantité).
    - Agencer correctement son habitat pour éviter les chutes : attention aux fils électriques, aux meubles encombrant les couloirs, les tapis qui glissent sur le parquet, les carrelages trop cirés….

Traitement

Le traitement de l’ostéoporose est très variable en fonction des cas.
En complément d’une supplémentation en calcium si nécessaire, différents traitements médicamenteux peuvent être proposés.

  • Le traitement hormonal substitutif :
    L’efficacité des oestrogènes de synthèse pour les femmes n’est plus à démontrer.
    Le traitement hormonal substitutif (THS) est un traitement composé d’hormones sexuelles féminines de synthèse : oestrogènes, le plus souvent associés à des progestatifs.
    Ce traitement vise à pallier le déficit en oestrogènes de la femme au moment de la ménopause.Les études épidémiologiques chiffrent à 50 % environ la réduction des fractures ostéoporotiques par le traitement oestrogénique. Le THS est généralement instauré en début de ménopause. Mais, il peut aussi être prescrit plusieurs années après le début de la ménopause.Pour prévenir l’ostéoporose, ce traitement doit être pris sur une longue prériode : 5 ans au moins. Le THS reste efficace même s’il est instauré tardivement (65 voire 70 ans).
    Mais les inconvénients de ce traitement ne sont pas négligeables :
    - Il est contre-indiqué chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein ou de l’utérus, ou qui ont des antécédents de phlébite, d’embolie pulmonaire, de troubles de la coagulation sanguine.
    - Le risque de cancer du sein augmente en fonction du nombre d’années pendant lesquelles le traitement a été pris.

  • Les biphosphonates : C’est traitement à visée osseuse (non hormonal), il est indiqué dans le traitement préventif et/​ou curatif de l’ostéoporose. Les biphosphonates empêchent la destruction de l’os. Ils agissent aussi sur l’architecture de l’os, en stoppant sa dégradation et renforcent sa minéralisation.
    Le traitement est remboursé en prévention.

  • Les SERMS : (abréviation de l’anglais : Selective Estrogen Receptor) sont des analogues structuraux des oestrogènes. Ils agissent comme les oestrogènes sur le tissu osseux, mais n’ont pas, à la différence des oestrogènes, d’effet stimulant sur l’utérus ou sur le sein. Ils exercent en théorie un rôle protecteur contre l’ostéoporose sans augmenter le risque de cancer du sein.
    Le traitement des tassements vertébraux consiste au repos, à la prise d’antalgiques. On peut envisager devant des douleurs très intenses de recourir à un corset semi-rigide qui limitera les mouvements du tronc. Dès les douleurs atténuées, une rééducation sera mise en place, afin de renforcer les muscles para-vertébraux et la ceinture abdominale. Le patient devra rester actif tout en évitant les efforts susceptibles de provoquer un nouveau tassement.

  • Le tériparatide : favorise la production osseuse, ce qui permet de réduire la fragilité osseuse et de limiter le risque fracturaire. Ce type de traitement est réservé aux formes les plus sévères de la maladie.

  • Le ranelate de strontium : favorise la formation et ralentit la destruction osseuse

  • La supplémentation en calcium et Vitamine D

Diagnostic

L’ostéoporose avance masquée et ne se révèle que par des douleurs ou des complications (tassement, fracture).
En présence d’une fracture des membres (surtout le col du fémur) ou de tassements fracturaires vertébraux, ou même simplement de douleurs osseuses dorsales survenant chez une personne de plus de 50 ans, il sera indispensable d’effectuer un examen clinique mais aussi un bilan biologique et paraclinique à la recherche d’une ostéoporose.
La mise en évidence à la radiographie osseuse d’une diminution de la densité des vertèbres (transparence) témoigne déjà d’une perte importante. Il faut atteindre une perte osseuse d’environ 30 % avant de pouvoir la déceler radiologiquement.
L’ostéodensitométrie permet aujourd’hui de quantifier précisément la masse osseuse. C’est la seule méthode de mesure véritable de densité.
La densitométrie osseuse mesure le coefficient d’atténuation du rayonnement par l’os minéralisé.
La densitométrie est recommandée lors de la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique, ou lors de fracture périphérique (poignet).
On pratiquera la densitométrie chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque :
- antécédent familial de fracture ostéoporotique
- morphologie gracile
- ménopause précoce
- prise de corticoïdes prolongée, consommation d’alcool, de tabac

Le bilan biologique complète le diagnostic. Sont prescrits, entres autres, un bilan phosphocalcique (calcium, phosphore, vitamine D, phosphatases alcalines) et un bilan inflammatoire. Dans le cas de l’ostéoporose, ces résultats des deux bilans sont normaux. Ils permettent d’éliminer une autre cause (hyperparathyroïdie, maladie de Cushing, hyperthyroïdie, insuffisance rénale, malabsorption, métastases d’un cancer…).

Description

L’ostéoporose est une diminution généralisée et progressive de la masse du tissu osseux avec raréfaction de la trame osseuse et fragilisation de l’os pouvant aboutir à une fracture.
Cette affection se traduit par une fragilité osseuse due à un amenuisement des lamelles osseuses, donnant au tissu osseux un caractère poreux.
L’ostéoporose touche l’ensemble des personnes âgées et tient peut être au fait que la capacité intestinale d’absorption du calcium diminue avec l’âge.Cet effet est majoré par un régime alimentaire souvent carencé en calcium.
A ces phénomènes, s’ajoute, chez la femme, une carence hormonale en oestrogènes.
On peut qualifier l’ostéoporose de pathologique quand elle entraîne un risque important de fracture ou de tassement de vertèbres au cours des activités habituelles (ce qui correspond à environ une perte vertébrale d’au moins 30 %).

Les 3 sites principaux de fracture sont :
- Le poignet (environ 40 000 fractures par an)
- Les vertèbres (60 000 fractures par an)
- L’extrémité supérieure du fémur (55 000 par an)

Les fractures du poignet sont les premières à survenir après la ménopause, vers 55 – 60 ans, alors que les tassements vertébraux surviennent vers 65 ans.
Les fractures du col du fémur surviennent essentiellement après 75, voire 80 ans.
En l’absence de fracture, l’ostéoporose est une maladie silencieuse et insidieuse.

___

Source : Grio : Groupement de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses
Le GRIO est une association Loi 1901 qui se donne la mission d’informer le grand public et les professionnels sur la maladie. Le GRIO travaille sur l’ensemble des types d’ostéoporoses, qu’elles soient ménauposiques ou non.
www​.grio​.org.


En savoir plus :
rhumatologie​-grenoble​.com :
le site de la Clinique Universitaire de Rhumatologie de Grenoble. Actualités, dossiers, agendas.
Pour tout savoir sur les maladies et leur traitement.

mon​-osteoporose​.fr :
un site d’information destiné au grand public

mangerbouger​.fr :
le site officiel du Programme National Nutrition

osteoporose​-homme​.org : site de vulgarisation sur l’ostéoporose dédiée aux cas masculins, moins fréquents.


Retour au sommaire

Les arthrites

Les différents types d’arthrite engendrent des douleursfortes et peuvent, dans les cas les plus aigus, se révéler fortement invalidants.

La chondrocalcinose

La chondrocalcinose est une arthrite aiguë due à la présence dans l’articulation de cristaux de pyrophosphate de calcium. Cette affection touche plus les femmes que les hommes. Les genoux, les poignets les coudes, les chevilles, les épaules et les hanches sont les principales articulations touchées. Les facteurs favorisants sont le diabète, l’hyper-uricémie, la maladie de Paget, l’hypertension artérielle et l’arthrose. La radiographie de l’articulation atteinte montre une calcification des cartilages articulaires. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les infiltrations. La kinésithérapie en période non douloureuse doit contribuer à conserver à l’articulation sa souplesse.

La goutte

La goutte est une arthrite aiguë due à la présence dans l’articulation de cristaux d’urate associés à un excès d’acide urique dans le sang (hyperuricémie). L’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, l’excès de lipides (hyperlipémie) sont autant de facteurs favorisants la goutte. Certains médicaments, tels les diurétiques, l’éthambutol modifient l’excrétion rénale de l’acide urique et favorisent sa rétention. L’articulation la plus généralement atteinte est le gros orteil. Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes. Le traitement de la crise aiguë repose sur la colchicine ou l’indométacine. L’excès d’acide urique pourra être traitée par allopurinol au long court.


Retour au sommaire

Les fractures

La fragilisation des os entraine chez la personne âgée des risques réguliers de fracture.

  • La fracture de Poutteau Colles — ou fracture de la partie du radiusproche de la main — est fréquente chez la personne âgée. Une chute de sa hauteur sur la main suffit. La réduction de la fracture se fait manuellement (parfois avec une anesthésie locale). Un plâtre libérant le coude est mis en place et gardé en général 4 à 6 semaines.
  • La fracture non déplacée du col de l’humérus impose l’immobilisation durant 3 à 4 semaines, suivie d’une rééducation douce. Dans les autres cas, la chirurgie est nécessaire.
  • La fracture-tassement du rachis est fréquente, survenant après un effort minime sur un os touché par l’ostéoporose. Il faut néanmoins rechercher le facteur fragilisant redouté à cet âge qu’est la métastase (d’origine mammaire, prostatique ou pulmonaire). En son absence, une rééducation douce, éventuellement la mise en place d’un corset, vont éviter l’aggravation de la cyphose.
  • La fracture du bassin survient au cours d’une chute banale ou au cours d’un effort et touche les arcs antérieurs du bassin. La guérison est spontanée, sans chirurgie ou immobilisation. La seule complication de ce type de fracture réside dans l’atteinte du système génito-urinaire.
  • La fracture du col du fémur est une fracture redoutée de la personne âgée, car elle attente à l’autonomie. Là encore, une simple chute peut suffire. On doit insister sur l’importance de la mobilisation et du lever précoce, après la chirurgie, afin de ne pas handicaper l’avenir fonctionnel de l’articulation et du patient.
  • Les fractures de la cheville sont fréquentes. Une descente d’escalier, un traumatisme parfois minime peuvent suffire. Ces fractures sont souvent intra articulaires et nécessitent un traitement chirurgical pour restaurer l’articulation et pouvoir espérer une récupération fonctionnelle. Malheureusement l’arthrose et l’ankylose sont fréquentes en post-opératoire.



Retour au sommaire

Les maladies ostéo-articulaires

Le système ostéo-articulaire — ou système locomoteur — a une importance considérable en gérontologie. Les pathologies touchant ce système sont fréquemment responsables d’une diminution de l’autonomie des personnes âgées. Cette diminution de l’autonomie favorise l’émergence d’autres maladies et va rendre aléatoire la guérison des maladies déjà existantes.


Retour au sommaire

Partager cet article

Sur le même sujet