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Qualité

Outil : gérer les risques liés aux soins avec la méthode Alarm

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Quatre étapes pour analyser les erreurs

Comme l’explique le Dr François Jaulin, professeur agrégé de mathématiques, médecin en anesthésie-réanimation et en médecine aéronautique, et formateur en simulation en santé, il est indispensable de s’intéresser de près aux erreurs commises sous peine qu’elles se reproduisent. Le modèle Alarm, pour Association of litigation and risk management, propose une méthode en quatre étapes pour une analyse systématisée des événements indésirables.

La méthode s’appuie sur un postulat simple : les erreurs humaines ne suffisent pas à causer des événements indésirables si les circonstances ne s’y prêtent pas.

Il s’agit donc d’identifier ces « circonstances favorisantes » pour y remédier qu’une erreur humaine ne conduise pas à une catastrophe.

La méthode se décompose en quatre étapes :

1. Reconstituer la chronologie des faits

En s’appuyant sur les documents existants mais surtout sur des entretiens individuels et confidentiels. 

Il est ensuite essentiel de représenter l’enchaînement des événements sous forme de frise ou de chronogramme, notamment pour identifier les évènements concomitants.

2. Identifier les défauts de soins

En prenant notamment pour repères les recommandations de bonne pratique, les protocoles de l’établissement, régionaux ou nationaux…

3. Analyser les facteurs favorisants

La méthode repose sur une classification des informations en sept catégories de facteurs favorisants :

  • les facteurs liés aux patients, 
  • les facteurs liés aux individus
  • les facteurs liés à la tâche au cours de laquelle survient le défaut de soin, au
  • les facteurs liés au fonctionnement de l’équipe
  • les facteurs liés à l’environnement de travail
  • les facteurs liés à l’organisation et à l’encadrement
  • les facteurs liés au fonctionnement de l’institution.

Ces facteurs doivent être analysés à partir des informations obtenues lors des entretiens, et au regard des situations de référence.

Ils ne doivent pas être considérés comme des causes, « cause dans la mesure où il est peu probable qu’existe un lien de causalité unique entre un événement déclenchant et la conséquence observée », commente le Dr Michel Sfez, correspondant médical gestion des risques à la clinique Saint-Jean de Dieu (Paris VII).

4. Rédiger le rapport final

A partir d’une synthèse des événements, le rapport final s’attache à formuler des préconisations de mesures correctives, en excluant les sanctions.

Reste ensuite à les mettre en application pour éviter que les erreurs ne se reproduisent…

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