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Réseaux gérontologiques en Ile de France : état des lieux et perspective


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La FREGIF : fédération des 19 réseaux de santé gérontologiques d’Ile de France publie, en partenariat avec l’ARHIF, la mission régionale de santé et l’URCAM, un rapport sur l’état des lieux et les perspectives de ces réseaux.
Ils se référent à la circulaire DHOS/CNAMTS/2007 du 18 mars 2007 relative au référentiel d’organisation nationale des réseaux de santé des personnes âgées.

Ils répondent à l’accroissement démographique d’une population avec des besoins en soin eux-aussi croissants.
Le rapport présente des cas cliniques explicites de personnes âgées fragiles.

Ils sont composés de trois pôles (page 18)
- Pôle médical : médecin et/ou infirmière coordinateur/trice, gériatre, psychologue, ergothérapeute, neuropsychologue…
- Pôle social : assistante sociale et/ou secrétaire médicale et sociale et/ou conseiller en économie sociale et familiale.
- Pôle administratif : directeur administratif, secrétaire

Leurs prestations
- vers les patients : évaluation et intervention à domicile en équipe pluridisciplinaire, accompagnement social et médico-social, ateliers mémoire, informations, prévention, éducation thérapeutique
Schéma type d’un parcours de soin  (page 41) : signalement > validation des critères d’inclusion> visite d’évaluation > inclusion > élaboration d’un Plan d’Intervention Personnalisé (aide + soin+ mise en œuvre+suivi) > révision périodique (contact téléphonique toutes les 6 semaines, visite mensuelle au domicile) > sortie du réseau si stabilisation, entrée en établissement, décès.
-vers les aidants : informations, recommandations, soutien psychologique à domicile, groupe de soutien, de parole
-vers les professionnels de santé : expertises et soutiens auprès de cas difficiles, aide à l’orientation de patients, formations professionnelles, réunions de concertation, attribution de rémunérations spécifiques expérimentales.

Les réseaux sont en lien avec les acteurs
-médicaux (établissements, services,  professionnels libéraux),
-médico-sociaux (coordinations, établissements, services),
-sociaux (services d’aides, CCAS, services sociaux, associations d’aides aux usagers)

La Fregif a mis au point un système d’information commun : R-Mes permettant l’accès aux
- dossiers patients
- l’annuaire des solutions et services locaux
- agendas des réunions, formations, évènements, rendez-vous spécialistes
- accès aux expérimentations des rémunérations
- vie du réseau
- outils

Perspectives
Le rapport imagine une mutualisation pluri-thématique, pour partager et diffuser les «bonnes pratiques », les « protocoles »
- gérontologie : guichet unique, mutualisation du local, de l’équipe administrative, des postes transversaux (travailleur social)
-soins palliatifs
- oncologie
- handicap
- addiction/maladie infectieuses

Certains réseaux évoluent, s’associent et peuvent s’intégrer à
- une MAIA (Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer), avec leur « gestionnaire de cas », les partenariats avec les financeurs (équipe APA, CNAV…)
Un GCSMS est parfois envisagé (Groupement de coopération sociale et médico-social).
ex. réseau AGEP et projet MAIA paris 20e.
- un Clic : centre local d’information et coordination gérontologique,
- un  pôle de santé, disposition de la loi HPST


En savoir plus : www.fregif.org


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